BALADES ET DECOUVERTES LISSOISES

Siège social : 2, Avenue du Bois de Place - 91090  LISSES – Siret 503 400 780 00014

Association régie par la Loi du 1er Juillet 1901 – Tél.06.27.91.24.01 – Internet : http://rando.lisses.free.fr

 

DEMANDE  ADHESION  « Année 2010-2011 »

 

Monsieur

Madame

Enfants ou autres

Je soussigné(e)     Nom

                             Prénom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                             Né(e) le……>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adresse ………………………………………………………………………………………..    Tél. …………………………...…...

E-Mail :…………………………………………….

 

Demande à adhérer à l’Association.

J’ai noté :

- que la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive d’assurer leur

  responsabilité civile et celle de leurs adhérents

- de plus, une assurance couvre mes propres accidents corporels

En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire

la marche notamment en montagne, et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles

je participerai ainsi qu'à fournir :

- un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive de moins de 3 mois.

- une photo d'identité

- le règlement intérieur dûment complété selon la formule choisie (licence individuelle ou familiale), daté et signé.

 

 

Tarifs adhérents

Lissois

Votre

choix

Tarifs adhérents

non-résidents

Votre

choix

Licence Individuelle avec

·   Responsabilité Civile et Accidents corporels

37 €

 

47 €

 

Licence Familiale avec

·   Responsabilité Civile et Accidents corporels

62 €

 

71 €

 

Déjà titulaire licence FFRP autre club

·   Licence individuelle ………...…..>

·   Votre n° de licence FFRP: ..............................

17,10 €

 

27,10 €

 

Déjà titulaire licence FFRP autre club

·   Licence Familiale …………….....>

·   Votre n° de licence FFRP: ..............................

22,30 €

 

31,30 €

 

 

 

 

 

 

·   Je souhaite m’abonner à Passion Rando

4 €

O

N

 

*  Cocher la formule choisie  oui ou non pour abonnement à Passion Rando Magazine.

 

·   J’autorise le club à mettre en ligne sur le site Internet du club toutes les photos me concernant prises au cours de randonnées ou autres manifestations.

·   J’autorise le club à diffuser sur l’adresse email ci-dessus tous documents nécessaires au bon fonctionnement du club  (planning, Ptit Randonneur, inscriptions manifestations etc.)

 

            A renvoyer  à Madame BOSHOUWERS Evelyne – 21, allée des Veneurs – 91090  LISSES  avec :

-          un chèque postal ou bancaire des montants choisis (licence + abonnement Passion Rando), soit :            ………………

 

                        -     libellé au nom de « Balades et Découvertes LISSOISES ».

 

A …………………….., le ……………………………..

 

 

NOTA : Randonnée à l’essai possible.  Demander un bulletin d’inscription à l’animateur responsable de la sortie.