BALADES ET DECOUVERTES LISSOISES
Siège social :
2, Avenue du Bois de Place - 91090
LISSES – Siret 503 400 780 00014
Association
régie par
DEMANDE ADHESION « Année 2010-2011 »
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Monsieur |
Madame |
Enfants ou autres |
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Je soussigné(e) Nom Prénom
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Né(e) le……>
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Adresse ……………………………………………………………………………………….. Tél. …………………………...…...
E-Mail :…………………………………………….
Demande à adhérer à l’Association.
J’ai noté :
- que la loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984 fait obligation aux Associations d’une Fédération Sportive d’assurer leur
responsabilité civile et celle de leurs adhérents
- de plus, une assurance couvre mes propres accidents corporels
En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire
la marche notamment en montagne, et m’engage à être convenablement équipé pour les activités auxquelles
je participerai ainsi qu'à fournir :
- un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
de moins de 3 mois.
- une photo d'identité
- le règlement intérieur dûment complété selon la formule choisie (licence individuelle ou familiale), daté et signé.
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Tarifs
adhérents
Lissois
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Votre choix |
Tarifs adhérents non-résidents |
Votre choix |
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Licence Individuelle avec · Responsabilité Civile et Accidents corporels |
37 € |
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47 € |
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Licence Familiale avec · Responsabilité Civile et Accidents corporels |
62 € |
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71 € |
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Déjà titulaire licence FFRP autre club · Licence individuelle ………...…..> · Votre n° de licence FFRP: .............................. |
17,10 € |
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27,10 € |
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Déjà titulaire licence FFRP autre club · Licence Familiale …………….....> · Votre n° de licence FFRP: .............................. |
22,30 € |
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31,30 € |
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· Je souhaite m’abonner à Passion Rando |
4 € |
O
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N |
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* Cocher la formule
choisie oui ou non pour
abonnement à Passion Rando Magazine.
· J’autorise le club à mettre
en ligne sur le site Internet du club toutes les photos me concernant prises
au cours de randonnées ou autres manifestations.
· J’autorise le club à diffuser sur l’adresse email ci-dessus tous documents nécessaires au bon fonctionnement du club (planning, Ptit Randonneur, inscriptions manifestations etc.) |
A renvoyer à Madame BOSHOUWERS Evelyne – 21, allée des
Veneurs – 91090 LISSES avec
:
-
un chèque postal ou bancaire des montants choisis (licence + abonnement
Passion Rando), soit : ……………… €
- libellé au nom de « Balades et
Découvertes LISSOISES ».
A …………………….., le ……………………………..
NOTA : Randonnée à l’essai possible. Demander un bulletin d’inscription à l’animateur responsable de la sortie.